フリガナ

氏名

性別
男女
連絡先電話番号

ご住所

ご住所（アパート・マンション名）

製造メーカー

製品型番

対象製品を設置した固定電話番号

購入店舗

購入金額
円
本製品に対し他の自治体の補助（同様の電話機購入費補助金等の交付）を受けていません。
はい
自宅に設置しました。
はい
私は暴力団員ではありません
はい

対象者（応募者）の名前、生年月日及び住所の記載がある身分証明書（自動車運転免許証、保険証等）の写し

対象製品の製造メーカー、製品型番、購入日、購入店舗及び購入金額を確認できる書類（レシート、領収証等）の写し